怎么写病历!书写病历的格式?(主诉的写作要求哪项不正确)

最后更新 : 2021.11.25  

门诊病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

怎么样才能确诊双相情感障碍?

怎么样才能确诊双相情感障碍?双相情感障碍是一种发作形式多样,表现形式复杂的情感障碍疾病,多年以来被公认诊断困难、误诊率高、漏诊率高。我就试着说一下双相障碍的诊断,希望能够帮到你。

怎么写病历!书写病历的格式?(主诉的写作要求哪项不正确)

双相情感障碍双相情感障碍即使在精神医学相对发达的美国也是一种诊断很困难的疾病,通常在症状出现后,可能需要很多年才能确诊。例如美国曾经有一项441名双相情感障碍患者的自我管理调查,发现35%的患者在首次寻求治疗和接受正确诊断之间至少等待了10年才最终被确诊为双相情感障碍。

怎么写病历!书写病历的格式?(主诉的写作要求哪项不正确)

怎么写病历!书写病历的格式?(主诉的写作要求哪项不正确)

双相情感障碍一定是包括躁狂发作或者轻躁狂发作以及抑郁发作交替出现的情感障碍疾病。相比较而言躁狂发作更容易被识别,而轻躁狂发作虽然与躁狂发作相仿,但持续时间更短,严重程度更轻,对于患者的生活几乎不构成影响,所以一定更容易被忽略。

怎么写病历!书写病历的格式?(主诉的写作要求哪项不正确)

躁狂发作

躁狂发作的症状一般至少持续一周,对于日常生活存在比较明显的影响,主要症状有:

自我感觉好或夸大其词

睡眠需求明显减少(例如,在睡眠三或四小时后感觉休息好了)

比平时的大部分时间更健谈,有时滔滔不绝难以打断

跳跃性思维(从一个主题到另一个主题的突然变化,基于可理解的关联)

注意力不集中

增加目标导向活动或精神运动激动

过度参与可能导致痛苦后果的愉快活动(例如挥霍、大量购买用不上的东西)

轻躁狂

轻躁狂的特征是与平时表现有所区别的持续高涨或易怒的情绪,以及明显的活动增加表现,持续至少连续四天,症状表现发生在几乎每天的大部分时间。在此期间,必须存在至少三种(如果兴高采烈的情绪占主导地位)或四种(如果情绪占主导地位)的躁狂症特征性的其他症状(可以参照上面的躁狂表现)。

抑郁发作

抑郁发作我们都比较熟悉了,通常抑郁症状会持续至少两周,至少存在下列5种症状,并至少存在一种烦躁不安或情感低落的表现:

一天中大部分时间情绪低落,几乎每天(烦躁不安)

几乎所有日常活动的兴趣或乐趣减少,大部分时间,几乎每天(快感缺乏)

显着的体重减轻(例如,一个月内减少体重的5%),或几乎每天食欲减少

几乎每天都有失眠或睡眠过度

几乎每天都有精神运动激动或迟钝

几乎每天都会出现疲劳或能量损失

几乎每天都有无价值或不适当的内疚感

几乎每天都在思考或集中注意力的能力下降

反复出现死亡或自杀意念或自杀未遂的想法

要注意的是——单纯满足抑郁发作不能被诊断双相,至少需要有一次躁狂发作或轻躁狂发作才可以诊断双相情感障碍。

总结一下双相情感障碍在任何一个国家和地区都是难以诊断,容易误诊和漏诊的,近年有很多学者认为双相障碍存在诊断扩大化的现象,因为之前我们诊断单相抑郁、精神分裂症甚至一些躯体疾病的患者近年都被陆续改诊为了双相情感障碍。但其实这是整个医学界的一个修订过程,是纠正我们既往诊断不严谨、漏诊和误诊的过程,我不认为这是扩大化,明确的双相障碍诊断对于患者的治疗有着极其重要的指导作用,很多患者被归为难治性抑郁症,最终被发现其实是诊断错了,治疗方向也错了。

希望更多的人都能来关注这一复杂的精神医学疾病,有疑问可以评论区留言,或者私信留言,我会帮你们解答的。

相关阅读

- END -

5
0